ࡱ> _Xbjbjkk4;\;\r!t t 8L4BY*DDTTT///%X'X'X'X'X'X'X$l["^`KX/////KXTTX---/XTT%X-/%X--MqQT@O4XY0BYO^E^hqQqQx^S(//-/////KXKX9///BY////^/////////t R :WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca : ............................................................................................................................................................ ( imi i nazwisko, data urodzenia ) 2. Adres zamieszkania : ................................................................................................................... .............................. 3. Nazwa i siedziba zarzdcy domu : .......................................................................................................................... 4. TytuB prawny do zajmowanego lokalu: a) najem ( b) podnajem ( c) spBdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub wBasno[ciowe) ( d) wBasno[ lokalu w spBdzielni mieszkaniowej ( e) wBasno[ innego lokalu mieszkalnego ( f) wBasno[ domu jednorodzinnego ( g) wBasno[ budynku wielorodzinnego, w ktrym zajmuje lokal ( h) inny tytuB prawny ( i) bez tytuBu prawnego, ale oczekujcy na dostarczenie przysBugujcego lokalu zamiennego lub socjalnego ( 5. Powierzchnia u|ytkowa lokalu : ........................ m2 w tym : a) Bczna powierzchnia pokoi i kuchni */ ........................ m2 b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawc w przypadku najmu lub podnajmu cz[ci lokalu ........................ m2 6. Liczba osb niepeBnosprawnych: a) poruszajcych si na wzku ........................ b) innych, je|eli niepeBnosprawno[ wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ........................ 7. Sposb ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie  a) jest b) brak **/ 8. Sposb ogrzewania wody: centralnie ciepBa woda  a) jest b) brak **/ 9. Instalacja gazu przewodowego  a) jest b) brak **/ 10. Liczba osb w gospodarstwie domowym ........................ 11. Razem dochody gospodarstwa domowego .............................................................. zB / wedBug deklaracji / 12. Aczna kwota wydatkw na mieszkanie za ostatni miesic:***/ .............................................................. zB / wedBug okazanych dokumentw / Potwierdza zarzdca domu pkt 2-5, 7-9, 12 ........................................................................................... / data i podpis zarzdcy / __________________________________ ____________________________________ ( podpis wnioskodawcy) ( podpis przyjmujcego ) */ w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o wicej ni| 50% pod warunkiem, |e udziaB powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni u|ytkowej lokalu nie przekracza 60% **/ niepotrzebne skre[li ***/ miesic w ktrym skBadany jest wniosek .......................................................................... / miejscowo[ i data / ..................................................................... ( imi i nazwisko skBadajcego deklaracj ) ................................................................ ( dokBadny adres ) DEKLARACJA O WYSOKOZCI DOCHODW za okres ................................................................................................................................................................. / peBnych trzech miesicy kalendarzowych poprzedzajcych dat zBo|enia wniosku / O[wiadczam, |e moje gospodarstwo domowe skBada si z nastpujcych osb: 1. Imi i nazwisko ......................................................................................................... wnioskodawca, data urodzenia ................................... 2. Imi i nazwisko .............................................................................,-.@! "  & @ B F v 6 X \ ^ ` ( \ ^ pr<>>@ HJL,.ǻǻǻڳ hCJH* hCJ j1hCJ h4CJh?<h?<CJaJhh56CJhh56CJ h6CJ hCJhhCJ hCJ hCJ h5CJh:,-.F ( ` t@BN2JL<gd$a$tzDF<>j"$\b,.ĸ~vhCJaJhh6CJaJh6CJaJhCJaJhhCJaJh5CJaJh5CJaJhh5CJaJ hCJh56CJhh56CJhh h!vmCJ hCJH* hCJ hCJ-H02j,.0L  \^\`gd^gd?%G ^gd?%G ^ gd.0$&JP~ !F!H!!!!!d"""""""########z$~$$$${{{{t{t{ hO 6CJhO h6CJhO hO 6CJhO CJaJhO h5CJaJhO hCJaJ hS5CJhh6CJH*hh6H*hh6 hCJhh6CJhh6CJh h6CJhSCJaJ+L @!!!"####z$$$$F&$'&''(@)v89:; => <^`<$a$gdO `$a$gdS`$$$$$$D&F&&$'((>)@)*88(9B;r;==>IJJOOOO.P:PPPPPĺ܉{rd`\h9qhhvEh5CJH*aJh9q5CJaJh"xh5CJH*aJh"x5CJaJ hO CJU hmCJhmh5CJ hCJhO h6CJhO hO 6CJ hO CJhO hCJhO 5CJaJhO h5CJaJ h5CJh?vh6h?vhO 6#...................................................... stopieD pokrewieDstwa ....................................... .......................data urodzenia ................................. 3. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................. 4. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................. 5. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................ 6. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................ 7. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................ 8. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................ 9. Imi i nazwisko ................................................................................................................................... stopieD pokrewieDstwa .............................................................. data urodzenia ................................ 10. ........................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. O[wiadczam, |e w podanym wy|ej okresie dochody moje i wymienionych wy|ej kolejno czBonkw mojego gospodarstwa domowego wyniosBy: Lp./Miejsce pracy  nauki 2/ yrdBa dochodu Wysoko[ dochodu w zB.1234Razem dochody gospodarstwa domowego: Zredni dochd na 1 czBonka gospodarstwa domowego wynosi ........................................................ zB, to jest miesicznie ......................... zB. SkBadajc osobi[cie niniejsz deklaracj o[wiadczam, |e jest mi wiadomo, |e dokumenty, na ktrych podstawie zadeklarowaBem(am) dochody, jestem zobowizany(a) przechowywa przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych zamieszczonych w deklaracji. ........................................................... ........................................................... ( podpis przyjmujcego ) ( podpis skBadajcego deklaracj ) Obja[nienia : poda liczb porzdkow wedBug osb zamieszczonych przed tabel wymieni oddzielnie ka|de zrdBo dochodu     PAGE  >T?f@ABCD,F>GtHIJ LRMNNOOOOOO P P.P $$Ifa$gdO $$Ifa$gd"x $Ifgd"xgdO .PPBPFPJPNPULLLL $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaT $$Ifa$gdvENPPPRPTPVPXPaXXXX $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaTXPZP\P^P`PbPaXXXX $$Ifa$kdd$$IfTF\*= "p  04 FaTbPdPfPhPjPlPaXXXX $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaTlPnPpPrPtPvPaXXXX $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaTvPxPzP|P~PPaXXXX $$Ifa$kdq$$IfTF\*= "p  04 FaTPPPPPPaXXXX $$Ifa$kd $$IfTF\*= "p  04 FaTPPPPPPaXXXX $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaTPPPPPPaXXXX $$Ifa$kd~$$IfTF\*= "p  04 FaTPPPPPPaXXXX $$Ifa$kd-$$IfTF\*= "p  04 FaTPPPPPPaXXXX $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaTPPPPQQaXXOX $Ifgd9q $$Ifa$kd$$IfTF\*= "p  04 FaTPQQQQ Q~QQQ R"UVVVWWWWWXXXX4X>XLXXXZXbXdXhXlXϹzr`rXhsGbCJaJ#hch5CJ OJQJ^JaJ h| CJaJh <CJaJh<CJaJhyICJaJh[zCJaJ hL`CJhC h9q6CJ h?<6CJ hvE6CJhvEhvE6CJh$hvE5CJaJ hvECJ hSCJ hCJ h9qCJ hCJh9qh9qh9qCJ h9qCJQQQ Q QQQbRdRfR,Sa_________kd:$$IfTF\*= "p  04 FaT ,SS U"U$U&U(UVVVVVVJWWWWWWWWWWWWWWWgd$ & FgdvEgdvEWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWgd$WWWWWWWWWXXXXX X XXXXXXXXXX X"X$Xgd $dha$gdb>$X&X(X*X,X.X0X2X4X6X8X:XX@XBXDXFXHXJXLXNXPXRXTXVXXXZX $h^ha$gd?gdZX\X^X`XbXdXfXhXjXlXnXpXrXtXvXxXzX|X~XXXXX $h^ha$gdv $h^ha$gd? $  a$gd $h^ha$gd| lXnXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXɺh O h O0Jjh O0JUhp[ jhp[ Uh$CJaJh^CJaJh^5CJ OJQJ^JaJ hOCJaJhsCJaJh!PyCJaJh!Py5CJOJQJ^JaJhKCJaJhvCJaJXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX $h^ha$gd? $h^ha$gd^ $  a$gd^ $h^ha$gdO $h^ha$gds $h^ha$gd!Py $  a$gd!PyXXXXXXX $h^ha$gd? &`#$gdS2&P :pS. A!"t#$%999 $$If!vh#vp#v #v #v:V F0,5p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FT$$If!vh#vp#v #v #v:V F05p5 5 544 FTs2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH@`@ NormalnyCJ_HmHsHtH`` q NagBwek 1$<@&"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ Z@Z O NagBwek 2$<@&56OJQJ\]^JaJ\\ q NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ@@@  NagBwek 6$$@&a$5::  NagBwek 7$@&5DD  NagBwek 8$$@&a$5CJ> @>  NagBwek 9 $@&5CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy @B@@ Tekst podstawowyCJ@@@ Tekst komentarzaCJ8@8 SNagBwek  p#0)@!0 S Numer strony4 24 CStopka  p#tCt L`Tabela - Siatka7:V0FRF 1!p Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/aL 1!pTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJX/qX qNagBwek 1 Znak"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ T/T qNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJV/V UJDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ! .$PlXX:AL >.PNPXPbPlPvPPPPPPPQ,SWW$XZXXXX-./0123456789;<=>?@BC !8@0(  B S  ?r!t!u!w!x!z!{!}!~!!!!!!*!*!O!O!P!P!T!T!U!U!Y!Y!c!c!f!f!i!i!j!j!m!m!n!n!q!r!~!!!!!*!*!O!O!P!P!T!T!U!U!Y!Y!c!c!f!f!i!i!j!j!m!m!n!n!q!r!r!t!u!u!w!x!z!{!}!~!!!!!*!*!O!O!P!P!T!T!U!U!Y!Y!c!c!f!f!i!i!j!j!m!m!n!n!q!r!r!t!u!u!w!x!z!{!}!~!!![i[yl%J`ꂗ  &h ( FLc/-8Jg04ON!2w-6fITAy;Hz== 8mdDlƘSI9`sZUTeLV{YrsU-jFц.n&qJ(MSHyv8WG wJ@,"|{Uhh^h`o()^`CJOJQJo(^`o(p^p`o(.@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(hh^h`o(-^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(?^`?o()^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(   ^ `OJQJo(PP^P`OJQJ^Jo(o   ^ `OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^h`.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.hh^h`o()hh^h`6o(.) 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo([.n  g0eLV&qTAy;N!2SHyv8J ( /mdD-ji[yG w-6=={YSIsZU,"|{?dw&dw&dw&rG&rC<[X{^E BO& <[y3geSN&>9P|0w)BO&Wx#{>~18(ZA4  <[_H!Wx#3;Iw)VY%s2XZA4cbb+.7/ sg(7y3g>~18Pv;&>g(70>ZA43;IN[c@Icbb3TNPv;k|Q3TNeSjTVYZA4<[{bya^E {bjTx0cbb_H!, dk|QMw-rya7h s / s<[$,      jI:nJNSMRO*_)c+*. J c  $ 9 p[  ) O | P`;O4C\?/RLl[~ !F;#w$U%8$&))N&+!&,-3-U-z>113g3R4K6]6x 7^7x7 : <9<,Z<x >L>b>?[~?@'A@BzCvEE?%G^JIsIyIb(J;_JoL7YLM\OM OS3TQVmV$IV*WpX[h\eK^^^L`k`2aI bsGbebFdLfYrf iiXiiri8jqKj;k8=ks=lSmnom!vmZo~o1!pq%qqv2v?vpwxYx!PyKz[z^{a_|-b}-~B~cY7t=Y=o9qr  O'5>NQdG "Cm'v+"?w`{I 0Y5 6,-h2y& z-QPC-|1<EfWT{?O46uexEL"xKg?<^E^_YUJv[suA4V]&X-4asV $$n.qy/B-/2F9~1&<#rF Dv2-^I1R"Nr!t!@n!n!n!?n!@{######## # ####!@ "$&(8Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7MarlettC.,{ @Calibri Light9. . Segoe UI;Wingdings?= *Cx Courier NewA$BCambria Math"1''_|'==a4a!a! 7QHP?2!xx WNIOSEKJKBarbara Podkalickah                  Oh+'0t  $ 0 < HT\dlWNIOSEKJKNormalBarbara Podkalicka2Microsoft Office Word@@ @\@\՜.+,0 hp   UG DBOWIEC=a! WNIOSEK Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|~Root Entry F@Data E1TableM^WordDocument 4SummaryInformation(}DocumentSummaryInformation8MsoDataStorepw@5OW4IWP0VA==2pw@Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q