ࡱ> LNK;Cbjbj.Lhh;f f Lc$#xxx"""""""$$z'^C"xxxxxC""nnnx""nx"nnV !TpA! ""0#M!x' '!'!DxxnxxxxxC"C"xxx#xxxx'xxxxxxxxxf c :BURMISTRZ USTRZYK DOLNYCH ul. Kopernika 1 38-700 Ustrzyki Dolne Wniosek o ustalenie numeru porzdkowego Wnioskodawca: Nazwisko Imi/imiona ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Adres zamieszkania: miejscowo[:& & & ...................................................kod pocztowy: ........................................................ ulicanr domu ..............................nr lokalu ..................... Dane kontaktowe: Telefon:.............................................................e-mail.................................................. Informacje o poBo|eniu budynku, ktrego dotyczy wniosek: & & & & & & & & & ..& & & & & & & & .& .& & & & & & & & & .& & & & & & & (obrb ewidencyjny - miejscowo[) (numer dziaBki ewidencyjnej) usytuowanie budynku1 status budynku2 budynek naziemny 1. budynek istniejcy budynek podziemny 2. budynek w trakcie budowy 3. budynek prognozowany ZaBcznik: 1. Kopia mapy3 ..................................................................w skali............................................,na ktrej kolorem .............................. wyr|niono budynek bdcy przedmiotem wniosku. 2. Kopia  Potwierdzenie przez Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Ustrzykach Dolnych Nr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . z dnia & & & & & & & & & & & & & ..................... & & & & & & & ..& & & & ...................... & ..& & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (podpis wnioskodawcy) 1 Niepotrzebne skre[li. 2 WBa[ciwe podkre[li. 3 ZaBcznikiem mo|e by kopia mapy: zasadniczej lub ewidencyjnej po[wiadczona przez Powiatowy O[rodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Ustrzykach Dolnych. Wniosek nie podlega opBacie skarbowej. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) oraz zgodnie z wymogami ustawy z dnia 14 czerwca 1964 r. Kodeks postpowania administracyjnego (t.j.  Dz. U. 24T~ b   V P n     ǹuhhhhhhhuuuu\P\hKCJOJQJ^JhdCJOJQJ^Jh h OJQJ^Jhdh CJOJQJ^Jh h 5OJQJ^Jh OJQJ^Jh 5>*OJQJ^Jhj8h 5>*OJQJ^Jhj8hK5OJQJ^Jhj85OJQJ^Jhj8h 5OJQJ^Jhj8h CJOJQJ^Jhj8h 5CJOJQJ^J4Tn U M N prt6 & Fgdj8gdj8gd  $xa$gdj8xgdj8$a$gd  $xa$gdj8 $a$gdj8 J K O R S T U c d e f g h i j l m n o = L M N P npruuuhj8OJQJ^JhdOJQJ^Jh8;OJQJ^Jhj8hK5>*OJQJ^Jh 5>*OJQJ^Jhj8h 5>*OJQJ^Jh 5OJQJ^Jh h 5OJQJ^JhdCJOJQJ^JhKCJOJQJ^Jhdh CJOJQJ^J- 8TX^~"$&j4F^rt46 ӵӵәӵęĵĵĵĵčhj8CJOJQJ^Jhdh CJH*OJQJ^JhdCJOJQJ^Jhdhj8CJOJQJ^Jhdh CJOJQJ^Jhdh8;CJOJQJ^JhdOJQJ^Jh8;OJQJ^Jh OJQJ^J16*<>@fjln$a$gdK$a$gdO $a$gdj8 $a$gdg5 $a$gdd $a$gdd$a$gdj8xgdd 5^5gdd*0<DFR^  24Xblp^  ƷƛƛƛƛƷƛƛҷhOCJOJQJ^JhKCJOJQJ^Jhj8h CJH*OJQJ^Jhj8h CJOJQJ^Jhj8CJOJQJ^Jhj8hj8CJOJQJ^Jhj8hj85CJOJQJ^JhdhKCJOJQJ^J8.6:<>@RxFHxNbdfjlٽq`` hdh CJOJQJ^JaJ#hdh CJH*OJQJ^JaJhK6CJOJQJ^Jhg5h 6CJOJQJ^Jhg5hg56CJOJQJ^Jhg56CJOJQJ^Jhg5hd6CJOJQJ^JhKCJOJQJ^JhdCJOJQJ^JhOCJOJQJ^Jhj8h CJOJQJ^J,6N0hjln4̾̾wwwwwfff h?hK6B*CJaJphh?hKB*CJaJphhhK0J\ hK5 hK0Jhp CJOJQJ^JaJh6yhO5CJaJhO5CJaJhOCJOJQJ^JaJ hdh CJOJQJ^JaJ#hdh CJH*OJQJ^JaJ hdhj8CJOJQJ^JaJ("<>0 0 0 0(0*0,0H0J000101N1Z1l1z1|111111111N222222223333𴩡hKhKCJOJQJaJ%jhKhKCJOJQJUaJhKCJaJh?hKCJaJh?hK0JCJ\aJU h>(hK6B*CJaJphhKB*CJaJphh>(hKB*CJaJphh?hKB*CJaJph/z 2022 r., poz. 2000) informuj, |e: Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miejskim w Ustrzykach Dolnych jest: Burmistrz Ustrzyk Dolnych, ul. Kopernika 1, 38-700 Ustrzyki Dolne. W Urzdzie Miejskim w Ustrzykach Dolnych zostaB wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z ktrym mo|na kontaktowa si poprzez e-mail:  HYPERLINK "mailto:iodo@ustrzyki-dolne.pl" iodo@ustrzyki-dolne.pl w sprawie pytaD dotyczcych sposobu izakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, a tak|e przysBugujcych Pani/Panu uprawnieD. Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO tj. przetwarzanie jest niezbdne do wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na administratorze, jakim jest prowadzenie postpowania administracyjnego w sprawie o ustaleniu numeru porzdkowego. W zwizku z przetwarzaniem danych w celu, o ktrym mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mog by: organy wBadzy publicznej oraz podmioty wykonujce zadania publiczne lub dziaBajce na zlecenie organw wBadzy publicznej, w zakresie i w celach, ktre wynikaj z przepisw powszechnie obowizujcego prawa; osoby lub podmioty, ktre na podstawie przepisw mog mie dostp do Pani/Pana danych osobowych; inne podmioty, ktre na podstawie stosownych umw podpisanych z Gmin Ustrzyki Dolne przetwarzaj dane osobowe dla ktrych Administratorem jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych. Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane przez okres niezbdny do realizacji celw okre[lonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowizujcego prawa, w tym rwnie| obowizku archiwizacyjnego. W zwizku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysBuguje Pani/Panu: prawo do dostpu do danych osobowych (art. 15 RODO); prawo |dania do sprostowania danych (art. 16 RODO); W przypadku powzicia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzdzie Miejskim w Ustrzykach Dolnych Pani/Pana danych osobowych, przysBuguje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego wBa[ciwego w sprawach ochrony danych osobowych jakim jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest obowizkowe, w sytuacji gdy przesBank przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa. Pani/Pana dane nie s przetwarzane w sposb zautomatyzowany i nie bd profilowane. O[wiadczam, |e zapoznaBem si z tre[ci klauzuli informacyjnej & & & & & & & & & & & & & & & .. /podpis wnioskodawcy/ J01@46v799*; ==:>>A BBBHCJC $^a$gdK $^a$gdK$ & F7^7`a$gdK$ & F^`a$gdK$ & Fd8$^`a$gdK$a$gdK3234363H3V3333@44V55@6X6j6z666666v77>8888999>:`:|::::;;;&;*;;;;><<<< ===:>>>h?hK>*CJaJhKCJaJhKhKCJaJh?hKCJaJh?hKB*CJaJph$hKhK0J>*B*CJaJphhK%jhKhKCJOJQJUaJ)hKhK0JB*CJOJQJaJph5>>>>>>H?T?X???>@@@@AA B>BBBBBBHCJCXCtCCCCC hdhp CJOJQJ^JaJhhKCJaJhKCJaJh?hKCJaJJCCCC $]a$gdK$a$gdK,1h. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PP d0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P d0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH \/\ p Normal Table1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHP"P p da-pddd[$\$CJOJPJQJaJtHN@2N K Akapit z listd^m$8U`A8 K0 HiperBcze >*B*ph4W`Q4 K` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ;?L 3>>C#$6JCC"% ;X8@0(  B S  ?KXB E =ii8=TYZZgk] ^ :=?@hi8=TYZZgkmnRS+ 5 ] ^ :=?@hi8=TYZZgkmnRS] ^ :=Uՠ%Zl 8wiR%^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`) pL^p`LOJQJo(-@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.8^8`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.Uwi%Z {Tg.  K8;g5p NOj8l ad;=@kkkPPPPPPP P ; @0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"13Jqg ';3 &3 &!011Kq@P  $P 2!xx]! Marian Heichel Barbara Hinc   Oh+'0  < H T `lt|Marian HeichelNormalBarbara Hinc4Microsoft Office Word@">@mR<@ @ğT3 ՜.+,D՜.+,, hp|  & 1  Tytu 8@ _PID_HLINKSAtX#mailto:iodo@ustrzyki-dolne.pl  !"#$%&()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry FiTO1Table''WordDocument.LSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q