ࡱ> c6bjbjԚ4rZ\Z\ T T 8,<h7bjdddddSSSnapapapapapapa$cWfa]SSSSSadda"""SRddna"Sna""X&]d 6  Z8Zab07bBZffp&]&]f^tSS"SSSSSaa[ bSSS7bSSSSfSSSSSSSSST R : FORMULARZ ZGAASZANIA ZADAC do realizacji w ramach Bud|etu Obywatelskiego na 2018 rok Kategoria zadania Kategoria Nr II zadanie realizowane na terenie soBectwa gminy Ustrzyki Dolne Proponowana nazwa zadania* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Szacunkowy koszt zgBaszanego zadania* (szacowana suma wszystkich wydatkw koniecznych, zwizanych z realizacj zadania wraz ze sposobem oszacowania kosztu zgBaszanego zadania np. kosztorys inwestorski, rozeznanie cenowe, przykBadowa oferta handlowa itp.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Opis zadania wraz z uzasadnieniem* (nale|y uzasadni potrzeb zrealizowania zamierzenia oraz w jaki sposb realizacja zadania wpBynie pozytywnie na spoBeczno[ gminy Ustrzyki Dolne) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dodatkowe informacje (uzyskane zgody, analizy prawe, dokumentacja techniczna, plany, zdjcia, wizualizacje it.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane osoby zgBaszajcej propozycj zadania*  OZWIADCZENIE Ja ni|ej podpisana/podpisany o[wiadczam, |e: 1. ZgBaszam wskazane zadanie do realizacji w ramach Bud|etu Obywatelskiego na rok 2018, 2. Zamieszkuj na terenie soBectwa gminy Ustrzyki Dolne oraz ukoDczyBam/em 18 rok |ycia, 3. Zgodnie z ustaw z dnia | ~ F :ѽunW?W?W(W,hh 6CJOJPJQJ^JaJnHtH/hh 6CJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hh 6CJOJPJQJ^JaJnHtH hh 62hh 65CJOJPJQJ]^JaJnHtH,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH,hh85CJOJPJQJ^JaJnHtH&hOvCJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOv5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hhTvCJOJPJQJ^JaJnHtH@ | $ d$Ifa$gd $ d$Ifa$gd  & F dgdZ/N dgdOv $da$gdOv dgdt| ~ F H F H vvvvvvvvv dgd 6  & F dgdZ/N dgdOvhkd$$Ifld#)! t0)!644 layt  f h >dfBCfg  & F dgdZ/N dgd 6:<>dH йХzйcL9L$jzhh UmHnHtHu,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH,hh548CJOJPJQJ^JaJnHtH,hhcCJOJPJQJ^JaJnHtH&h85CJOJPJQJ^JaJnHtH&h 6CJOJPJQJ^JaJnHtH,hh 6CJOJPJQJ^JaJnHtH,hh 6CJOJPJQJ^JaJnHtH/hh 6CJH*OJPJQJ^JaJnHtHHJ "hj  dgdOv  & F dgdZ/N dgdOv dgd548  & F dgdZ/N dgd 6,6***+:+<+>+++++++++++++ dgdOv $da$gdOvd7$8$H$gdOv$d7$8$H$a$gdOv,6<Rhz(***8+<+++++ȹȧȐv_v_G_0,hh 6CJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOvCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOvCJOJPJQJ]^JaJnHtHU,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH#huh548CJOJQJ\^JaJhs+CJOJQJ\^JaJ#huhOvCJOJQJ\^JaJ#hhOvCJOJQJ\^JaJ&hhOv5CJOJQJ\^JaJ29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (teks jednolity Dz.U. z 2016 r. poz.922) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie okre[lonym niniejsz uchwaB dot. Bud|etu Obywatelskiego na rok 2018. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych, Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych, 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika & & & & & & & & & & & & & & & & & Data i wBasnorczny podpis ZaBcznik do formularza zgBaszania zadaD: lista poparcia *dane obowizkowe ZaBcznik do formularza zgBaszania zadaD Lista poparcia dla proponowanego zadania* realizowanego na terenie soBectwa gminy Ustrzyki Dolne Nazwa zadania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & Dane osb popierajcych propozycj zadania ( min. 15 osb )* Lp.Imi nazwiskoObligatoryjnie adres zamieszkania (ulica, nr domu) Fakultatywnie adres e-mail Data urodzeniaPodpis1 2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12   13  14  15   16 17  OZWIADCZENIE Ja wy|ej podpisana/podpisany o[wiadczam, |e: 1. Popieram inicjatyw realizacji wy|ej wskazanego zadania w ramach Bud|etu Obywatelskiego na rok 2018, 2. Zamieszkuj na terenie soBectwa gminy Ustrzyki Dolne oraz ukoDczyBam/em 18 rok |ycia, 3. Zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 r. poz.922) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie okre[lonym niniejsz uchwaB dot. Bud|etu Obywatelskiego na rok 2018. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Ustrzyk Dolnych, Urzd Miejski w Ustrzykach Dolnych, 38-700 Ustrzyki Dolne, ul. Kopernika *dane obowizkowe     +++++B,,-"-p-r--<.D.`.../*/d$IfgdOv d^gdOv 0d`0gdOv $da$gdOvd^`gdOv dgdOv++B,,,,--8.<...ªxaI2&h{"CJOJPJQJ^JaJnHtH,hhs+CJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOvCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH/hh 65CJOJPJQJ^JaJnHtH2hh 65CJOJPJQJ]^JaJnHtH/hhh5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOv5CJOJPJQJ^JaJnHtH$hhOvOJPJQJ^JnHtH$hh548OJPJQJ^JnHtH ../*/,/>/@/T/V/j/l///////////// 0 0"0$0<0>0T0V0n0p00000000122,2λλλλλλλλλλλλλλλλλΧths+CJOJQJ\^JaJ#huhOvCJOJQJ\^JaJ#hhOvCJOJQJ\^JaJ&hhOv5CJOJQJ\^JaJ$hhs+OJPJQJ^JnHtH hhs+&hs+CJOJPJQJ^JaJnHtH,hhs+CJOJPJQJ^JaJnHtH+*/,/0/2/6/8/SB444d$IfgdOv$d$Ifa$gdOvkd^ $$IfFr B#K I  t $644 Fap2yts+8/:/>/@/D/H/E4$d$Ifa$gdOvkd $$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOvH/J/L/N/P/T/V/Ekd $$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOvV/Z/^/`/b/d/f/j/d$IfgdOv$d$Ifa$gdOvj/l/p/t/v/x/SB444d$IfgdOv$d$Ifa$gdOvkd- $$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+x/z/|////E4$d$Ifa$gdOvkd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv////////Ekd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv////////d$IfgdOv$d$Ifa$gdOv//////SB444d$IfgdOv$d$Ifa$gdOvkd2$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+//////E4$d$Ifa$gdOvkd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv////////Ekd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv////////d$IfgdOv$d$Ifa$gdOv////00SB444d$IfgdOv$d$Ifa$gdOvkd7$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+000 0 00E4$d$Ifa$gdOvkd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv000000"0$0Ekd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv$0*0.000204060:0<0d$IfgdOv$d$Ifa$gdOv<0>0D0H0J0L0SB444d$IfgdOv$d$Ifa$gdOvkd<$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+L0N0P0T0V0\0E4$d$Ifa$gdOvkd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv\0`0b0d0h0j0n0p0Ekd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOvp0v0z0|0~0000d$IfgdOv$d$Ifa$gdOv000000SE4EE$d$Ifa$gdOvd$IfgdOvkdA$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+000000E4$d$Ifa$gdOvkd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv00000000Ekd$$IfFr B#''K 'I ' t $644 Fap2yts+d$IfgdOv00*112555555555555555 dgdl< dgdC\d^\`gd: dgdOv dgd0! $da$gdOvd7$8$H$gdOv,2>22455555555Ĭ}iR=&,hhTCJOJPJQJ^JaJnHtH)hs+CJOJPJQJ]^JaJnHtH,hh0!CJOJPJQJ^JaJnHtH&hOvCJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOvCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH/hhOvCJOJPJQJ]^JaJnHtH,hhOvCJOJPJQJ^JaJnHtH#huhOvCJOJQJ\^JaJ#huh548CJOJQJ\^JaJ 5555555556,hhTCJOJPJQJ^JaJnHtHhljhlU 56 dgdC21h:pP]. A!"#$% x$$If!vh#v)!:V l t0)!65)!ayt Dd a#D ^  s :A?Obraz 2"2,i 2@=,i 2 1Wxݛ]UUg]F %)F˨rÏPJ±qDGɱ^z3z%,!"1! "G;c'9gFܰf{k9:VBCNۑP? ~!TBuEVBb0Tq{?*ˣtoi %K4ܝJX$∈!v PMY;{^1\K*cvNY% uUZݠ1ݪM Y.t%3ܒRa~bo8ں1۪ۨ5 CҊ3+fXx|pFNc^ gjOLy0*T& {B?L5ߔG4H>\qt-=s]w? HzcXm㩏ޣ:Q_9_RuV֪2UkϫME2.TRzqWo*Y{E;|dHR^Ѿɕ.SXاZXg= ^ υY2Dc#,:s7J\-2_!=!Y+Is8mMPVW]Mj/n xx >xQoV'9PS$wL^5NaIUқJ6/+gqeL]y_B88@<@N_ͼ$'$[%K$n>k^lԌb3q.7/#MCA k̑!a'>lKߖ.@桍5\'ۻ:~ g I _I[Iy,m k+z kw9 'Ou@g3r <_G4lBq>oxmkc !%؅ڛ5R쥒^'%!y5$dkZB:TivҀM:={kf -yX=_4tW24!#ҰfhWث~y+3ڬN_Ed㚴!%2>ɓx>2%NK/u WQ#i+a`b&/n( Yc.{d*ΝkjI=դ(nS" Ͻ9# bm.~8ߒpUc/9}6<\/7ss{y{i^krAhUR)X %{rLx؎ܚӹjM|J5gFj_s\nh\o+m7:\nc!әO+ {&i-'||B|J>՚(Nk>,0|~ZYGgpS38瞩;ԥ:[aX4w>А߽5xo06>vliܘ ?6/Ϙ1~m_oᜑbk&?NG\)LkL6~cѰ٧?~lg5n>վ9Mه!)M׸fbs,6L)me ?ͱhŶSgX4la+L~YlRlYlEf, )6,6Ǣa_|bs,6ei=?ͱh6()¸<|=ճױILc[}ط6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 0!Normalny dCJ_HaJmHsHtH nn  NagBwek 1dd@&[$)B*CJRKH$OJPJQJ^JaJRph333tHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `/` NagBwek 1 Znak)B*CJRKH$OJPJQJ^JaJRph333tHBU B 0 HiperBcze7>*B*S*Y(phB2/2 current1 B*phB4W !4 ` Pogrubienie5\f^2f 0Normalny (Web)ddh[$CJOJPJQJ^JaJtHPBP 0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/QL 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ@@b@ D0 Akapit z list ^m$~s~ \[pTabela - Siatka7:V0 d^+^ l<0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z l<0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* T l<0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*N' N L0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD L0Tekst komentarzaCJaJF/F L0Tekst komentarza ZnaktH BjB L0Temat komentarza5\L/L L0Temat komentarza Znak 5\tH JJ umsolistparagraph d^PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] r :+.,256 67| +*/8/H/V/j/x////////00$0<0L0\0p0000056  !"#$%&'()*+,-./0123458L# @0(  B S  ?!   ""\]^J$%??  - - T ` r r          ! ) * - . 6 7 9 : C D F G O P R S Z [ \ ] f g i j w      ""\]??  - - T ` r r          ! ) * - . 6 7 9 : C D F G O P R S Z [ \ ] f g i j      ~BG $>jH2k`eB/fFmhV=^*R/p ^V"j1Id$r"Wa['N9)J|Fl8LN<8DŽNAJCsCfVGt`MqNuOXP;SjJTb9"xEVj6BXRBR;^>uh"&@zj|fh ^`hH)h P^P`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h `^``hH.h 0^0`hH.h L^`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.H^H`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o()^`. L^ `L. ^ `.l^l`.<L^<`L. ^ `.^`.L^`L.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h ` ^` `hH.h 0^0`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.^`.^`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`OJPJQJ^J)pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH.^`.^`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h ` ^` `hH.h 0^0`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`.[ [ ^[ `.+ + ^+ `.^`.^`.^`.kk^k`.;;^;`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.uh9)|H2kVG=uO/p P;S<8zEVR;^~BG fFCsCt`Ma['6BX|Fl81Id$V"JTNA^.8_"DzF"+hgK\n CR4"wh);nnK^MYPk n!V8bTK.b< 0CRXhh^0 6gKe"XnK^Mk!!BQu xe"Xn!>xYS bV8bX-H|";j;nk4"w";ju x4"wxe"XhX-H|^0U6AQLXQU B` 4QXE-Lb 6?" (">?"{",W#%[o%&,(zb([n+9,h~.u/D01 2o485548x8B9l<m{A1BqCEHGjK;LjMZ/N6YN`PPPRvSTiUY(ZHZ\[z\]S^=_4a%cc4df5,f~fBi$_l4pEpCqA rLwQ>|&!ZQ6:wrCP(lv%Ovg2Ft0_R$t ~dCP6W}6eon[#ovl0!T#5o!2)nN$bTvLKjuW9hs-ZTUu:s+}&r|i56B*XP]EQ@X  @(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"1TXWc  !4  :QHP  $P2!xx Ewa Kaczmaryk-ElmerychEwa Kaczmaryk-Elmerychp                    Oh+'0  < H T `lt|Ewa Kaczmaryk-Elmerych Normal.dotmEwa Kaczmaryk-Elmerych99Microsoft Office Word@6@.(@x).@5   ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fd 6 Data :F!1TableKIgWordDocument4rSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q